REZOLIUCIJA

Pastarieji metai buvo susiję su emociškai sukrečiančiais įvykiais – COVID-19 pandemija, prasidėjęs Rusijos karas Ukrainoje  palietė visus neabejingus žmones ir sukėlė daug nerimo, įtampos, nuogąstavimų. Pasauliniu kontekstu atlikti tyrimai parodė, kad žymiai išaugo depresinių, nerimo ir potrauminio streso sutrikimų skaičius. Psichiatrų bendruomenė kasdieniniame darbe susiduria su afektinių ir nuotaikos surikimų diagnostika ir gydymu. Ekspertinėje veikloje afektiniai ir nuotaikos surikimai neretai iškelia daug vertinimo iššūkių. Ši konferencija buvo skirta aptarti laikmečio nulemtas bendrosios ir ekspertinės psichiatrijos aktualijas.

Tarptautinėje konferencijoje garbės svečias iš Oksfordo universiteto, teismo psichiatrijos profesorius Seena Fazel pristatė pranešimą apie psichikos sutrikimų ir smurtinių nusikaltimų sąsajas. Profesoriaus pateiktais duomenimis, pirmasis šizofrenijos psichozės epizodas net 37 proc. atvejų siejamas su smurtiniu nusikaltimu. Vis tik dažniausiai rizika smurtiniams nusikaltimams siejama su asmenybės sutrikimais, bipoliniu sutrikimu ir tik trečioje vietoje yra šizofrenija bei kitos psichozės, o po jų seka viktimizacija dėl patirtų patyčių. Kaip pagerinti psichikos sutrikimų diagnostiką ir jų įvertinimą, siekiant preventyviai nustatyti smurtinio elgesio tikimybę? Atsakydamas į šį klausimą, profesorius Seena Fazel siūlo pasinaudoti smurto rizikos vertinimo klausimynu, įvertinančiu sociodemografinius, klinikinius, kriminogeninius ir šeiminius faktorius. Toks klausimynas – OXMIV – Mental Illness and Violence – yra patikimas instrumentas, kurį gali panaudoti savo praktikoje kiekvienas klinicistas (randamas internete www.oxrisk.com).

Konferencijoje pranešimą perskaitė Latvijos psichiatrų asociacijos prezidentas profesorius Maris Taube, kuris pristatė Latvijos gyventojams nustatytų emocinių ir nuotaikos sutrikimų dažnį. 2020 metais net 29,3 proc. per 12 mėnesių dėl distreso reiškinių besikreipusių asmenų buvo nustatytas depresinis sutrikimas, o 24,7 proc. turėjo miego sutrikimus. Didelė dalis Latvijos gyventojų dėl su distresu susijusių neurozinių ir adaptacinių sutrikimų lankėsi pas šeimos gydytojus. Profesorius Maris Taube siūlo, kad pirminėje grandyje būtų panaudotas depresijos skryningo testas – Patient Health Questionaire – 9, kad,  esant depresijos atvejams, pacientai laiku būtų nukreipti psichologinei pagalbai ir psichiatro konsultacijai. Latvijos statistikos duomenimis 2018 metais psichiatrijos ligoninėse buvo gydoma 30 proc. daugiau F3 ir F4 diagnostinių grupių pacientų nei 2009 metais. Pranešime pabrėžta, kad depresijos ir adaptacinių sutrikimų gydyme plačiau turėtų būti panaudojamos meno terapijos rūšys (muzikos, vizualinės, šokio, dramos, dailės), kurios padeda greičiau sveikti. Neabejotina, kad įvairios meno terapijos rūšys gali padėti ne tik sveikimui, bet ir padidinti asmens atsparumą distresui, pagerinti jų prisitaikymo galimybes.

Apie tai,  kokie veiksniai individualiai paveikia asmens gebėjimą prisitaikyti distreso situacijose, savo pranešime kalbėjo vaikų ir paauglių psichiatrės, teismo ekspertės Sigutė Stanaitienė ir Eimantė Karoblienė. Jų pranešime akcentuotos vaikystėje patirto smurto pasekmės – asmenybės patologija, ydingo elgesio stereotipai, sumažėjusi distreso tolerancija. Visiems psichiatrijos specialistams puikiai žinomos tiesos apie tai, kad sukaupta vidinė įtampa gali būti išveikiama į išorę agresyviu ir smurtiniu elgesiu. Pranešime akcentuota, kad 2022 metų I-ame pusmetyje smurto prieš vaikus atvejų registruota net 2,5  tūkstančiu atvejų daugiau, nei per tą patį 2021 metų laikotarpį. Akivaizdu, kad smurto apraiškų Lietuvoje išlieka labai daug.  Kitais atvejais įtampa,  patiriama dėl stipraus distreso, gali būti nukreipiama į save – autoagresyviai žlugdant savo sveikatą per priklausomybę, patiriant depresinį sutrikimą ar suicidinius bandymus. Lietuvoje matome išliekant labai ryškią depresijos ir suicidų tendenciją. Lietuvoje suicidų skaičiai išlieka labai aukšti – 2021 metais nusižudė 565 žmonės, savižudybių rodiklis siekė 20 mirčių 100 tūkstančių gyventojų. Aišku, tai yra geresnis rodiklis, negu buvęs 2010 metais, kai Lietuvoje per metus nusižudė 1018 žmonių, tačiau situacija Lietuvoje gerėja lėtai.

Apie tai, kaip atpažinti emocinius sutrikimus ir juos lydinčius kognityvinius sutrikimus, kas yra svarbu bendrojoje psichiatrijoje ir taip pat ekspertinėje diagnostikoje, kalbėjo teismo psichologas ekspertas Gintaras Butkus. Savo pranešime jis akcentavo, kad depresijos metu atsiradę kognityviniai sutrikimai dažnais atvejais išlieka, nepaisant depresijos simptomų sumažėjimo, ir tai yra dar vienas svarbus faktorius, nurodantis, koks svarbus yra savalaikis ir kokybiškas depresijos sutrikimų gydymas.

Estijos teismo psichiatrijos ir teismo psichologijos asociacijos narys, Talino universiteto profesorius Kristjan Kask savo pranešime pristatė duomenis apie Estijos gyventojų psichikos sveikatos būklės pokyčius, susijusius su COVID-19 pandemija ir 2022-02-24 prasidėjusiu Rusijos karu Ukrainoje. Anketinės apklausos duomenys atskleidė žymiai išaugusius depresijos, nerimo, nemigos ir nuovargio, emocinio išsekimo simptomus. Atliktas tyrimas parodė, kad šie psichikos sutrikimai buvo būdingi ir jaunesnio amžiaus žmonėms – paaugliams, jaunuoliams, kuriems psichikos sveikatos priežiūroje paprastai skiriama mažiau dėmesio. Profesorius Kristjan Kask kelia klausimą apie naujos krizės – energetinių išteklių kainų krizės – įtaką žmonių psichikos sveikatai bei akcentuoja būtinybę  stiprinti visuomenės psichikos sveikatą ir gerinti asmenines adaptacines galimybes.

Apie tai, kaip genetiniai ir nepalankūs aplinkos veiksniai bei daugybinės distresinės gyvenimo traumos įtakoja asmenybės sutrikimų išsivystymą, priklausomybių atsiradimą bei skatina tendencijas įvykdyti nusikalstamus veiksmus, tyrimo duomenis pateikė Latvijos teismo psichiatrės ekspertės – Anita Apsite, Aleksandra Konevnina ir teismo psichologas ekspertas Raitis Eglitis.

Apie specifinį asmenybės sutrikimą, vis dar retai nustatomą tiek bendrojoje psichiatrijoje, tiek ekspertinėje praktikoje – į fantazijas linkusios asmenybės (Fantasy prone personality) sutrikimą kalbėjęs Latvijos teismo psichologas ekspertas Raitis Eglitis akcentavo šio asmenybės sutrikimo ryšį su patirtu distresu, psichologine trauma bei akcentavo šių asmenų polinkį depresiškumui, neurotiškumui ir disociacinio pobūdžio sutrikimams. Savo pranešime teismo psichologas ekspertas akcentavo, kaip svarbu yra įvertinti šio asmenybės sutrikimo ypatumus, atliekant teismo ekspertizes, nes į fantazijas linkusi asmenybė turi gebėjimus geriau simuliuoti psichikos sutrikimus, kas apsunkina diagnostiką, nurodė, kad šiuos asmenybės sutrikimus dažnai sunku atskirti nuo šizotipinio sutrikimo.

Seksualinius nusikaltimus prieš mažamečius įvykdžiusių asmenų tyrimą pristatė Rygos teismo psichiatrai ekspertai Arturs Blekte, Dmitrijs Kvartalovs ir Ingrida Cera. Jų atliktame tyrime nebuvo nustatyta pedofilijos atvejų. Iš 24-ių asmenų 5-iems  nustatytas protinis atsilikimas, 5-iems asmenybės sutrikimai, 3-ims šizosprektro sutrikimai, kiti 3 turėjo neurozinio pobūdžio sutrikimų.

Asmenybės sutrikimo ir riboto pakaltinamumo santykį analizavo Rygos teismo psichiatrė  ekspertė Aleksandra Konevnina ir teismo psichologas ekspertas Raitis Eglitis. Savo parnešime jie pristatė Latvijoje 2021 metais atliktų ekspertizių duomenų analizę. Riboto pakaltinamumo įvertinimas buvo nustatytas asmenims, turėjusiems žemą išsilavinimą  ir įvykdžiusiems seksualinius nusikaltimus. Analizės duomenimis, tik organinio pobūdžio sutrikimus turėjusiems asmenims buvo skirtos priverčiamojo pobūdžio priemonės.

Filicido ir neonaticido ekspertinių atvejų analizę pristatė Lietuvos teismo ekspertės Laura Andriuškevičienė, Sandrina Šakavičienė bei Laurina Šliožienė, Laura Šneideraitienė ir Ingrida Karmazaitė-Karnackienė. Savo pranešimuose teismo ekspertės iškėlė aktualius ekspertinio įvertinimo klausimus, susijusius su riboto pakaltinamumo situacijomis. Sudėtingą riboto pakaltinamumo nustatymo klausimą savo pranešime aptarė teismo psichiatrai ekspertai Mantas Juodakys ir Aurelija Survilaitė.

Latvijos teismo psichiatrai ekspertai Ingrida Cera, Dmitrijs Kvartalovs ir Pavels Yakimovichs savo pranešime akcentavo, kad teismo ekspertai dažnai susiduria su sudėtingais daugybinės diagnozės atvejais – psichiatriniu ir priklausomybės sutrikimu. Tokiems asmenims po atlikto nusikaltimo neretai yra paskiriamas ambulatorinis priverčiamasis gydymas. Esant dviguboms diagnozėms – psichiatrinėms  kartu su priklausomybės sutrikimu, labai sudėtinga užtikrinti ambulatorinio priverčiamojo gydymo įgyvendinimą. Nesilankydami paskirtam gydymui, šie asmenys toliau piktnaudžiauja psichoaktyviomis medžiagomis, atlieka pakartotines nusikalstamas veikas, kelia grėsmę visuomenei, patys turi daug socialinių problemų, kurios lieka neišspręstos (bedarbystė, būsto neturėjimas, labai menkos lėšos pragyvenimui it kt.). Pranešime akcentuotos dabartinės ambulatorinio priverčiamojo gydymo organizavimo problemos ir joms išspręsti reikalingų specializuotų komandų nebuvimas. Tai yra svarbu ir Lietuvos kontekste – paskirtą priverčiamąjį ambulatorinį gydymą turi vykdyti psichikos sveikatos centro psichiatrai, kuriems tenka didelė našta. Problema būtų išspręsta, jei psichikos sveikatos centruose veiktų specializuotos komandos, užsiimančios priverčiamojo gydymo įgyvendinimu ir susidedančios iš psichikos sveikatos specialisto, priklausomybės ligų specialisto, psichologo bei socialinio darbuotojo, kurie galėtų užtikrinti reikiamą kokybišką priverčiamąjį ambulatorinį gydymą.

Medico cure te ipsum – toks galėtų būti šios rezoliucijos dalies leitmotyvas.

Tik būdamas geros savijautos ir stabilios psichinės būsenos gydytojas psichiatras gali suteikti pagalbą kitiems. Pastaraisiais metais nuskambėjusios gydytojų savižudybės paskatino kalbėti apie gydytojų emocinę būklę, jų sveikatą ir dažną perdegimą.

Trijų psichiatrijos įstaigų specialistų anketinė apklausa parodė, kad psichikos sveikatos specialistai  patys dažnai patiria emocinius ir nuotaikos sutrikimus, lydimus miego, apetito sutrikimų ir kritusio darbingumo, susijusius su darbe patiriamu distresu. Anketų atsakymuose dažniausiai nurodytos tokios neigiamai veikiančios darbo aplinkybės kaip per didelis darbo krūvis, darbo situacijose išgyvenama įtampa, darbo prasmės praradimas, savirealizacijos stoka, probleminis bendravimas su kolegomis (Arūno Germanavičiaus, Ramunės Mazaliauskienės ir Vaivos Martinkienės pranešimas).

Į patiriamo darbe distreso lygį būtina atsižvelgti, galvojant apie gydytojų perdegimo prevenciją. Gydytojai kasdieniniame darbe patiria didžiulę atsakomybę už pacientų gerovę ir gydymo rezultatus.  Gydytojai dažnai susiduria su ūmiais ir sunkiai gydomais ligų atvejais, teismo psichiatrai ekspertai savo darbe dažnai susiduria su komplikuotos diagnostikos bei simuliacijos situacijomis, patiria didžiulę atsakomybę, teikdami įvertinimus teismui, - visa tai sukelia stipraus distreso būsenas.

 Gydytojų perdegimo prevencijai yra kritiškai svarbu:

1) atsisakyti perdėto kriticizmo sau bei kitiems kolegoms,

2) pakeisti negatyvų ir perfekcionistinį mąstymo stilių,

3) išmokti toleruoti ir priimti medicinos moksle egzistuojantį tam tikrą neapibrėžtumą,

4) sustiprinti ir situacijos kontrolės jausmą,

5) sustiprinti darbo prasmės ir vertingumo suvokimą. 

Streso įveikai gali padėti ir tinkamos išorinės aplinkybės:

- svarbus kolegų ir socialinis palaikymas,

- biurokratinės naštos mažinimas,

- tinkamas darbo vietų įrengimas,

- galimybė gydytojams bent vieną dieną per savaitę skirti savišvietai ir savo žinių atnaujinimui.

Svarbu pabrėžti ir tai, kad gydytojų perdegimo prevencija remiasi ne tik geresniu stresinių veiksnių poveikio suvokimu, prevencinių priemonių taikymu, bet ir palankios darbo atmosferos proaktyviu kūrimu, profesiniu kolegišku bendravimu, gydytojų tobulėjimo ir geros savijautos skatinimu.